Data: 11/09/2014
Autor: Renata Sari
A partir do advento da Lei 9656/98, a cobertura dos planos de saúde englobam as doenças elencadas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Internacional de Saúde e todo o procedimento e exames relacionado às doenças que tenham cobertura no produto contratado é garantido por lei, que também garante ao beneficiário um número ilimitado de diárias em internação hospitalar, vedando valor máximo, prazo ou quantidade, tendo sido, inclusive, objeto da edição da Súmula 302 do STJ: “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
A novidade, desde 2 de janeiro de 2014, são as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos. Os consumidores passaram a ter direito a 50 novos exames, consultas e cirurgias, a 37 medicamentos orais para tratamento domiciliar de câncer, além de coberturas específicas para 29 doenças genéticas. O novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), beneficia mais de 42 milhões de consumidores de planos de assistência médica e outros 18 milhões em planos exclusivamente odontológicos, individuais e coletivos, em todo o país.
A principal notícia foi a inclusão de tratamento para o câncer em casa, com medicamentos via oral, assim como passou a ser ofertados medicamentos para o tratamento de tumores de grande prevalência na população, como estômago, fígado, intestino, rim, testículo, mama, útero e ovário. A terapia medicamentosa oral contra o câncer promove maior conforto ao paciente e reduz os casos de internação para tratamento em clínicas ou hospitais.
A Justiça também tem concedido com frequência o procedimento ou o exame mais vantajoso e eficiente ao consumidor quando há cobertura para a doença contratada, se baseando na evolução da medicina e não se vinculando propriamente nos procedimentos e exames elencados no contrato realizado.
O direito a saúde, sendo direito fundamental do cidadão, é matéria de ordem pública, um serviço regulamentado com severa intervenção do Estado na fixação de diversos parâmetros, seja da Agencia Reguladora de Saúde – ANS, seja através do Poder Judiciário, tornando abusiva qualquer conduta ao direito do consumidor em desacordo com a Lei 9656/98 e Resolução Normativa da ANS numero 262/2011.
A ANS também já regulamentou o tempo de atendimento dos hospitais, clinicas e médicos credenciados, que não podem ultrapassar 3 dias úteis para exames laboratoriais, 7 dias úteis para consultas na pediatria, clinica médica, ginecologia e cirurgia geral, 14 dias úteis para outros procedimentos e até 21 dias para procedimentos de alta complexidade, ressaltando que em caso de urgência e emergência o atendimento deve ser imediato.
Se não houver médico credenciado ou disponível para o atendimento, o beneficiário poderá contratar um médico particular e solicitar o reembolso, no entanto, é necessário ressaltar que o valor reembolsado é de acordo com a tabela da operadora do plano, ou seja, o reembolso se dará de acordo com o importe que a operadora pagaria ao médico o que, certamente, não será o mesmo valor da consulta particular.
No caso de rescisão contratual por parte da operadora do plano de saúde, somente poderá ocorrer se o atraso for superior a 60 dias nos últimos 12 meses, desde que o consumidor seja notificado do cancelamento dez dias antes, distante disso a rescisão contratual é abusiva e fere as normas estabelecidas.
Importante, ainda, frisar que foi determinado pelo Comitê Nacional do Fórum de Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) que as empresas de plano de saúde que se recusarem a dar cobertura aos seus beneficiários na realização de procedimentos médicos terão de explicar o motivo da negativa por escrito, por e-mail ou correspondência, conforme escolha do beneficiário e no prazo de 48h. Para obter a negativa por escrito, basta o beneficiário do plano fazer a solicitação por telefone para a operadora e anotar o número do protocolo em que fez o pedido.
Veja também: Renata Sari fala sobre Direito do Consumidor em relação aos Planos de Saúde à Rádio CBN
